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Estupor Y Coma Plum Posner Pdf 29l



Inversamente, os estupores neurológicos são definidos como prejuízos da consciência com amnésia subsequente (Plum e Posner, 1972). A irresponsividade comportamental do estupor psiquiátrico é considerada como "secundária" e "intencional" (Dysken et al., 1979), e aquela do estupor neurológico como resultado da cognição e do comportamento motor desorganizados. Algumas vezes essas distinções se perdem na prática e, até agora, nenhuma definição capturou a essência (se existir) do estupor. O Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM) III abandonou inteiramente o termo e a Classificação Internacional de Doenças (CID) 9 o classifica em dois locais: como estupor psicogênico (298.8) junto à psicose histérica ou como sintoma genérico (780.0), junto com o coma; mas nenhum critério de identificação é fornecido. Essas dificuldades de definição se refletem na ampla variedade de estados clínicos descritos como associados ao estupor: esquizofrenia e mania (Kraepelin, 1919), depressão (Baillarger, 1843; Hoch, 1921), histeria (Neustatter, 1942; Gómez, 1980), estresse emocional agudo (Weitbrecht, 1968; Garmany, 1955), estado confusional agudo (Hoenig et al., 1959), estados induzidos por drogas (Bloom et al., 1976; Jong, 1956; Mavrojannis, 1903; Sackellares, 1979), enxaquecas (Lee Ch. et al., 1977), dano cerebral difuso, demência (Joyston-Bechal, 1966), parkinsonismo (Von Economo, 1931), psicoses cicloides (Leonhard, 1979).




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Esses estudos retrospectivos sugerem uma prevalência de 1,34 pacientes por 100.000 por ano (Kellam, 1970). Joyston-Bechal encontrou estupor em 1,6% da população total internada no Hospital Mental de Londres, em um período de 13 anos. As mulheres parecem apresentar uma maior incidência, e o estupor é raro acima da idade de 65 anos. Pacientes em estupor são pré-morbidamente mais tendentes à ansiedade, ciclotimia e obsessividade. O estupor depressivo e catatônico tem uma incidência similar (+ ou - 30%). O estupor histérico é uma ocorrência rara (Smith, 1959). A porcentagem de estupores orgânicos varia de acordo com os desvios (bias) das amostras: uma série de 386 pacientes em coma ou estupor em um hospital neurológico norte-americano continha apenas 1% de pacientes com "estupor psiquiátrico" (Plum e Posner, 1972), e outra do Hospital Maudsley apresentou 20% de estupor orgânico (Joyston-Bechal, 1966); em uma amostra do País de Gales nenhum caso orgânico foi encontrado (Kellam, 1970). A amnésia quanto ao episódio ocorre em cerca de 31% dos casos; o diagnóstico está errado em cerca de 13%; a mortalidade é cerca de 11% para o episódio central. O estupor total tem um prognóstico melhor do que o estupor parcial; 27,6% apresentam histórico de estupor (Kellam, 1970).


O estupor orgânico, como foi afirmado antes, constitui um estado transicional entre a plena consciência e o coma. Há, portanto, diversos níveis de estupor que podem ser definidos em termos de respostas motoras e verbais gradativas aos estímulos dolorosos (Teasdale e Jennett, 1974).


Dois tipos de estupores orgânicos podem ser distinguidos. Em primeiro lugar, há o tipo convencional "dinâmico" ou "transicional", como pode ser visto em um caso de dano cerebral que esteja afundando em ou emergindo do coma (Plum e Posner, 1972; Fishgold e Mathis, 1959). Esses pacientes podem mostrar variações fisiológicas espontâneas em seu nível de alerta (Evans, 1976).


O segundo tipo de estupor orgânico pode, algumas vezes, ser difícil de diferenciar daqueles com etiologia funcional. O melhor exemplo é o "mutismo acinético" (Cairns et al., 1941; Cravioto et al., 1960), que representa um entre muitos "distúrbios de consciência com lesões do tronco cerebral e diencéfalo" (Angeleri et al., 1971). Pacientes com mutismo acinético podem ser encontrados sentados de olhos abertos e muitas vezes com movimentos oculares coordenados, ou seja, eles parecem acompanhar o movimento de objetos colocados diante deles. Sua consciência, contudo, está severamente afetada e, devido a isso, a síndrome é também chamada de "coma vígil". O mutismo pode ser um traço predominante quando a acinesia é devida a cistos craniofaríngeos e pode exibir consciência flutuante. Os casos originados por infarto do tronco cerebral devido à obstrução do sistema vertebral-basilar (Cravioto et al., 1960) persistem até que a morte sobrevenha. Acompanhamento dos olhos e pseudovigilância também podem ser vistos em estados assemelhados com o assim chamado estado vegetativo persistente (Jennett e Plum, 1972) e a síndrome do cativeiro (locked-in) (Plum e Posner, 1972).


O diagnóstico diferencial por meio de exame neurológico não é difícil na maioria dos casos de estupor funcional. Como Plum e Posner (1972) colocam "... presença de nistagmo na estimulação óculo-vestibular e um EEG que é apenas levemente lentificado sem outros sinais de anormalidades neurológicas descartam o coma orgânico". Estupores catatônicos podem trazer dificuldades. Mas, a ausência de movimentos de "olhos de boneca"; presença de respostas optocinéticas mesmo quando o paciente pode não piscar diante de uma ameaça visual; EEG normal; resposta positiva ao teste de amital sódico e uma história bem colhida auxiliam sua identificação na maioria dos casos. 076b4e4f54


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